28 июля — Всемирный день борьбы с гепатитом

Ежегодно 28 июля отмечается Всемирный день борьбы с гепатитом. Цель дня — повышение осведомленности населения о вирусных гепатитах, их последствиях и современных возможностях профилактики и лечения.

Вирусные гепатиты — это группа инфекционных заболеваний, поражающих печень и различающихся по путям передачи, тяжести течения и отдаленным последствиям. Всемирная организация здравоохранения выделяет пять основных типов вирусов: A, B, C, D и E. Все они представляют серьезную угрозу для общественного здоровья, однако подходы к их профилактике принципиально различаются в зависимости от механизма передачи.

Масштаб проблемы

Вирусные гепатиты остаются одной из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний в мире. По оценкам ВОЗ, около 350 миллионов человек живут с хроническими формами гепатитов B и C, и еще миллионы ежегодно заражаются острыми формами гепатитов A и E. Совокупно эти инфекции уносят более миллиона жизней в год — больше, чем ВИЧ-инфекция или малярия. В Российской Федерации вирусные гепатиты сохраняют высокую социально-экономическую значимость, что обуславливает необходимость постоянного эпидемиологического надзора и широкой санитарно-просветительской работы.

Два механизма передачи — два подхода к профилактике

Все вирусные гепатиты делятся на две большие группы по механизму передачи: с фекально-оральным путем распространения (A и E) и с парентеральным (B, C и D). От этого принципиального различия зависят меры защиты и группы риска.

Гепатиты A и E: фекально-оральный механизм передачи

Гепатиты A и E объединяет общий механизм заражения: возбудитель выделяется с фекалиями больного человека и попадает в организм здорового через загрязненную воду, пищу, предметы обихода или грязные руки. Эти формы гепатита традиционно называют «болезнью немытых рук».

Гепатит A — наиболее распространенная форма острого вирусного гепатита в мире. Вирус гепатита A отличается высокой устойчивостью во внешней среде: он способен сохранять жизнеспособность в воде, на поверхностях и пищевых продуктах в течение длительного времени, выдерживает нагревание до 60°C и инактивируется только при кипячении.

Заражение происходит при употреблении инфицированной воды (особенно из нецентрализованных источников — колодцев, родников, открытых водоемов), немытых овощей и фруктов, морепродуктов, не прошедших достаточную термическую обработку, а также при контакте с больным человеком в быту. Часто регистрируются вспышки в организованных коллективах, включая детские дошкольные учреждения и школы.

Инкубационный период составляет от 7 до 50 дней (в среднем 28–30 дней). Заболевание, как правило, начинается остро: повышение температуры, слабость, тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в правом подреберье, затем появляется желтушное окрашивание кожи и склер. При этом значительная доля случаев у детей протекает в безжелтушной форме, что затрудняет своевременное выявление и способствует распространению инфекции.

Гепатит A не переходит в хроническую форму и заканчивается полным выздоровлением с формированием пожизненного иммунитета. Однако в редких случаях, особенно у лиц с предшествующими заболеваниями печени, может развиться тяжелое, фульминантное течение с острой печеночной недостаточностью.

Гепатит E по механизму передачи сходен с гепатитом A, но имеет важные эпидемиологические особенности. Вирус гепатита E распространен преимущественно в регионах с жарким климатом и низким уровнем доступа к чистой питьевой воде (страны Южной и Центральной Азии, Африки). Основной путь передачи — водный. Крупные вспышки связаны с фекальным загрязнением источников питьевой воды, особенно в сезон дождей и паводков.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 недель. Клинические проявления схожи с гепатитом A, но гепатит E имеет одну критически важную особенность: у беременных женщин, особенно в третьем триместре, заболевание протекает крайне тяжело, с риском развития фульминантного гепатита и летальностью, достигающей 20–25%. Хронические формы гепатита E возможны у лиц с иммунодефицитными состояниями, включая реципиентов органов и пациентов на иммуносупрессивной терапии.

Специфическая профилактика гепатитов A и E:

· Против гепатита A разработана и применяется вакцина. Иммунизация в России проводится по эпидемиологическим показаниям: лицам, выезжающим в эндемичные регионы, контактным в очагах инфекции, работникам сферы общественного питания и водоснабжения, медицинскому персоналу, военнослужащим.

· Вакцина против гепатита E существует, но пока имеет ограниченное применение в мире, в основном в Китае. В Российской Федерации она не зарегистрирована.

Неспецифическая профилактика гепатитов A и E включает:

· употребление только кипяченой или бутилированной воды, особенно из незнакомых источников;

· тщательное мытье овощей, фруктов и зелени перед употреблением;

· полноценную термическую обработку морепродуктов, мяса и рыбы;

· соблюдение правил личной гигиены — мытье рук перед едой, после посещения туалета и общественных мест;

· использование индивидуальных предметов гигиены и посуды при уходе за больным.

Гепатиты B и C: парентеральный механизм передачи

Наибольшую угрозу для общественного здоровья с точки зрения хронизации процесса и отдаленных последствий представляют гепатиты B и C. Механизм передачи возбудителей реализуется через кровь и другие биологические жидкости.

Гепатит B отличается высокой устойчивостью вируса во внешней среде. Возбудитель способен сохранять инфекционные свойства до нескольких недель на поверхностях, предметах обихода и медицинских инструментах. Основные пути передачи: половой, вертикальный (от матери к ребенку во время родов), контактно-бытовой при совместном использовании предметов личной гигиены (бритвенные станки, зубные щетки, маникюрные принадлежности), а также медицинские манипуляции с нарушением правил стерилизации.

Гепатит C передается преимущественно через кровь. Наиболее высокие риски инфицирования связаны с переливанием крови и ее компонентов (особенно до 1992 года, когда тестирование доноров на антитела к вирусу гепатита C еще не проводилось), использованием нестерильного инъекционного инструментария, проведением немедицинских инвазивных процедур — татуажа, пирсинга, маникюра и педикюра — в условиях, не отвечающих санитарно-эпидемиологическим требованиям. Половой путь передачи при гепатите C реализуется значительно реже, чем при гепатите B, и обычно связан с наличием микротравм слизистых оболочек.

Отдельно следует упомянуть гепатит D (дельта-агент) — это особая форма инфекции, которая развивается только в присутствии вируса гепатита B. Коинфекция или суперинфекция дельта-вирусом значительно утяжеляет течение заболевания и ускоряет прогрессирование до цирроза.

Важно отметить, что гепатиты B и C не передаются воздушно-капельным путем, через рукопожатия, посуду, общую посуду, постельное белье или продукты питания.

Клинические проявления и отдаленные последствия

Острый период вирусных гепатитов (всех типов) может сопровождаться желтухой, повышением температуры, слабостью, тошнотой и болями в правом подреберье, однако доля безжелтушных и бессимптомных форм достигает 70–80%. Именно отсутствие яркой клинической картины при гепатитах B и C обуславливает незаметный переход острой инфекции в хроническую форму.

Хронический вирусный гепатит — это длительно текущий воспалительный процесс в печени, который при отсутствии лечения приводит к фиброзу, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме. Цирроз печени, развившийся вследствие вирусных гепатитов, является одной из основных причин, требующих трансплантации органа.

В отличие от гепатитов B и C, гепатиты A и E не переходят в хроническую форму и завершаются полным выздоровлением в абсолютном большинстве случаев. Исключение составляет гепатит E у лиц с выраженным иммунодефицитом, у которых возможно хроническое течение.

Современные возможности профилактики

Профилактика вирусных гепатитов делится на специфическую и неспецифическую и различается в зависимости от типа возбудителя.

Специфическая профилактика (вакцинация):

· Против гепатита A разработана вакцина, применяемая по эпидемиологическим показаниям.

· Против гепатита B вакцинация входит в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации. Первая доза вакцины вводится новорожденным в первые 24 часа жизни. Взрослые, не привитые ранее, подлежат вакцинации до 55-летнего возраста. Вакцина против гепатита B также защищает и от гепатита D, поскольку дельта-вирус не способен размножаться в отсутствие вируса гепатита B.

· Против гепатита C вакцина в настоящее время не создана из-за высокой изменчивости вируса.

· Вакцина против гепатита E в Российской Федерации не зарегистрирована.

Неспецифическая профилактика включает меры, направленные на разрыв соответствующего механизма передачи:

При фекально-оральном механизме (гепатиты A и E):

· соблюдение питьевого режима (употребление воды гарантированного качества);

· тщательная обработка пищевых продуктов;

· соблюдение правил личной гигиены.

При парентеральном механизме (гепатиты B, C, D):

· использование только стерильного инструментария при любых медицинских и немедицинских манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек;

· строго индивидуальное использование предметов личной гигиены;

· соблюдение правил защищенного полового контакта;

· информированный выбор организаций, оказывающих косметологические услуги, услуги татуажа и пирсинга, где персонал обязан соблюдать санитарные нормы обработки инструментов.

Лабораторная диагностика как ключевой элемент контроля

Учитывая часто бессимптомное течение заболевания, единственным способом своевременного выявления инфекции является лабораторный скрининг. Спектр обследования зависит от клинической ситуации и эпидемиологического анамнеза.

Маркеры гепатита A:

· anti-HAV IgM — антитела класса M, свидетельствуют об острой инфекции;

· anti-HAV IgG — антитела класса G, указывают на перенесенную инфекцию или вакцинацию и наличие иммунитета.

Маркеры гепатита E:

· anti-HEV IgM — маркер острой инфекции;

· РНК вируса гепатита E (методом ПЦР) — подтверждает текущую инфекцию, особенно актуально у лиц с иммунодефицитом.

Маркеры гепатита B:

· HBsAg — поверхностный антиген, основной маркер инфицирования.

Маркеры гепатита C:

· anti-HCV — суммарные антитела к вирусу гепатита C.

Положительный результат на антитела к гепатиту C требует обязательного подтверждения методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие РНК вируса, так как антитела могут обнаруживаться и в случае, если инфекция была перенесена в прошлом и завершилась спонтанным выздоровлением. Исследования доступны в лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии, а также в других аккредитованных медицинских организациях.

Лечение и перспективы элиминации

Современная медицина располагает эффективными средствами борьбы с вирусными гепатитами. Гепатит C признан полностью излечимым заболеванием. Препараты прямого противовирусного действия позволяют достичь устойчивого вирусологического ответа (эрадикации вируса) у 95–99% пациентов при курсе лечения продолжительностью 8–12 недель. Гепатит B полностью не элиминируется из организма ввиду способности вируса формировать стабильную кольцевую ДНК в ядре гепатоцитов, однако современная супрессивная терапия позволяет десятилетиями контролировать вирусную нагрузку, предотвращая прогрессирование заболевания.

Гепатиты A и E, как правило, не требуют специфической противовирусной терапии. Лечение направлено на снятие симптомов интоксикации и поддержание функции печени. Исходом острого гепатита A и в большинстве случаев гепатита E является полное выздоровление. Исключение составляют тяжелые, фульминантные формы, требующие интенсивной терапии в условиях стационара, и хронический гепатит E у иммунокомпрометированных пациентов, при котором возможно применение противовирусных препаратов.

В 2016 году ВОЗ приняла глобальную стратегию по элиминации вирусных гепатитов как угрозы общественному здоровью к 2030 году. Достижение этой цели требует повсеместного расширения охвата тестированием, обеспечения доступности лечения и усиления профилактических программ, включая улучшение санитарной инфраструктуры для предотвращения распространения гепатитов A и E.

Всемирный день борьбы с гепатитом служит напоминанием о том, что различные типы вирусных гепатитов требуют дифференцированного подхода к профилактике, однако всех их объединяет одно: своевременная диагностика и соблюдение мер предосторожности способны предотвратить тяжелые последствия этих заболеваний.