Санитарная профилактика туберкулеза
Непосредственной целью санитарной профилактики является предупреждение инфицирования МВТ здоровых людей и создание условий, при которых их контакт с источником туберкулезной инфекции в быту и на работе становится наименее опасным. Санитарная профилактика направлена прежде всего на источник бактериовыделения и пути передачи возбудителя туберкулеза. Источниками МВТ являются выделяющие во внешнюю среду возбудителя туберкулеза больные люди (антропонозный туберкулез) и животные (зоонозный туберкулез).
Наибольшую эпидемическую опасность представляют бактериовыделители — больные активным туберкулезом люди и животные, выделяющие в окружающую среду значительное количество МВТ. В этом случае микобактерии обнаруживают при бактериологическом исследовании патологического материала или ряда биологических субстратов, полученных от больного. Самым опасным источником туберкулезной инфекции являются больные, у которых поражены органы дыхания и в зоне туберкулезного воспаления имеется деструкция. Такие больные выделяют большое количество МВТ с мельчайшими частицами мокроты при кашле, чиханье, громком эмоциональном разговоре. Воздух, окружающий бактериовыделителя, содержит возбудителей туберкулеза. Проникновение этого воздуха в дыхательные пути здорового человека легко приводит к его инфицированию.
Из числа больных внелегочным туберкулезом к бактериовыделителям относятся лица, у которых МВТ обнаруживают в отделяемом свищей, моче, менструальной крови, других выделениях. Эпидемическая опасность этих больных относительно невелика. Больные, у которых обнаружен рост МВТ при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются. Все медицинские учреждения (включая женские консультации), располагающие информацией о больном туберкулезом, обмениваются имеющимися сведениями. На каждого больного с впервые установленным диагнозом активного туберкулеза (в том числе посмертно) по месту его выявления врач заполняет извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза. На больного с установленным выделением МВТ врач заполняет также дополнительное экстренное извещение для территориального центра Госсанэпиднадзора.
При подтверждении диагноза туберкулеза противотуберкулезный диспансер в течение 3 дней передает информацию о выявленном больном в районную поликлинику, а также по месту работы или учебы больного. Сведения о больном сообщают в районное жилищно-эксплуатационное управление для исключения вселения в квартиру больного новых жильцов или вселения больных туберкулезом в коммунальные квартиры. О каждом случае впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у сельского жителя ставят в известность ветеринарную службу. Соответственно ветеринарная служба сообщает в центры Госсанэпиднадзора о случаях выявления животных, положительно реагирующих на туберкулин. Очаги зоонозного туберкулеза совместно обследуют специалисты фтизиатрической, санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служб. При возникновении туберкулеза у животных хозяйство (ферму) объявляют неблагополучными, устанавливают карантин и проводят необходимые мероприятия по локализации болезни.
Риск распространения туберкулезной инфекции зависит от условий жизни, культурного уровня, привычек больного и контактирующих с ним людей. Поэтому объектом санитарной профилактики становится не только непосредственный источник МВТ, но и формирующийся вокруг него эпидемический очаг туберкулезной инфекции. Очаг туберкулезной инфекции — условное понятие, которое включает место пребывания бактериовыделителя и его окружение (людей, помещение, обстановку). Очаг инфекции существует в пределах пространства и времени, в которых возможна передача микобактерий здоровым людям с их инфицированием и последующим развитием туберкулеза. В пространственные границы антропонозного очага инфекции включают место проживания больного (квартира, дом, общежитие, интернат), а также учреждение, в котором он работает, учится или находится на воспитании. Стационар, в который госпитализируют больного, также рассматривают как очаг туберкулезной инфекции. Составляющими очага являются и члены семьи больного туберкулезом, коллективы и группы людей, с которыми он общается. С этих позиций, небольшой населенный пункт (деревня, поселок) с тесно общающимися жителями, среди которых обнаружен больной активным туберкулезом, также считают очагом инфекции.
Временные границы очага туберкулезной инфекции зависят от длительности общения с бактериовыделителем и сроков повышенного риска заболевания инфицированных контактных лиц. Среди многих факторов, позволяющих установить опасность очага туберкулезной инфекции, особое внимание следует уделять:
• локализации туберкулезного процесса (наибольшую опасность представляет поражение легких);
• массивности бактериовыделения; жизнеспособности, вирулентности, лекарственной устойчивости выделяемых больным МВТ;
• наличию в очаге подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции;
• характеру жилища (общежитие, коммунальная или отдельная квартира, индивидуальный дом, учреждение закрытого типа) и его санитарно-коммунальному благоустройству;
• своевременности и качеству выполнения противоэпидемических мероприятий;
• социальному статусу, общей культуре, санитарной грамотности больного и окружающих его людей.
Характеристика очага с учетом указанных факторов позволяет оценить степень его эпидемической опасности и прогнозировать риск распространения туберкулезной инфекции. На основании полученных сведений определяют объем и содержание профилактических мероприятий в очаге.
Условно выделяют 5 групп очагов туберкулезной инфекции. Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких, у которых установлено бактериовыделение. Опасность заражения в этих очагах усугубляют многие факторы: наличие среди членов семьи детей, подростков и лиц с повышенной восприимчивостью к МВТ, неудовлетворительные коммунально-бытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима. Такие социально отягощенные очаги чаще бывают в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного комнату.
Среди очагов первой группы выделяют «территориальные» очаги туберкулеза — это квартира, в которой проживает больной туберкулезом легких с обильным бактериовыделением, лестничная клетка и подъезд дома, близлежащие дома, объединенные общим двором. Вторая группа включает очаги, в которых имеются больные туберкулезом легких, выделяющие МВТ, но проживающие в отдельных благоустроенных квартирах без детей и подростков и соблюдающие санитарно-гигиенический режим. Эти очаги в социальном плане являются благополучными. К третьей группе относятся очаги, в которых проживают больные с активным туберкулезом легких без установленного при взятии на учет выделения МВТ, но имеются дети и подростки или лица с повышенной восприимчивостью к последним. Эта группа включает также очаги инфекции, в которых проживают больные с внелегочным туберкулезом и наличием язв или свищей.
Очагами четвертой группы считают места проживания больных с активным туберкулезом легких, у которых установлено прекращение выделения МВТ (условные бактериовыделители). В этих очагах среди контактных лиц нет детей, подростков, лиц с повышенной восприимчивостью к МВТ. Отягощающие социальные факторы отсутствуют. К четвертой группе также относятся очаги после выбытия (или смерти) бактериовыделителя (контрольная группа очагов). Очаги пятой группы составляют очаги зоонозного происхождения. Принадлежность очага туберкулеза к определенной эпидемической группе определяет участковый фтизиатр при участии врача-эпидемиолога. Изменения условий в очаге, снижающих или усиливающих его опасность, требуют перевода очага в другую группу. Такое решение должно быть принято совместно фтизиатром и эпидемиологом.
Работа в очаге туберкулезной инфекции состоит из 3 этапов: первичное обследование и проведение первичных мероприятий; динамическое наблюдение за очагом; подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза. Профилактическая противоэпидемическая работа в очаге туберкулезной инфекции призвана:
• предупредить инфицирование здоровых людей;
• предупредить заболевание инфицированных МВТ лиц;
• повысить санитарную грамотность и общую гигиеническую культуру больного и контактирующих с ним лиц.
Противоэпидемическую работу в очагах противотуберкулезные диспансеры осуществляют совместно с центрами Госсанэпиднадзора. Результаты наблюдения за очагом туберкулезной инфекции и проведения в нем противоэпидемических мероприятий отражают в специальной карте эпидемиологического обследования. Значительная часть противоэпидемической работы возложена на фтизиатрическую службу. В обязанности диспансера входят следующие важные мероприятия:
• эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге, разработка плана профилактических мероприятий, динамическое наблюдение за очагом;
• госпитализация и лечение больного;
• изоляция больного в пределах очага, если он не госпитализирован, и изоляция детей;
• первичное обследование контактных лиц;
• наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение флюорографии, пробы Манту с 2 ТЕ, бактериологического обследования, клинических анализов);
• ревакцинация БЦЖ неинфицированных контактных лиц, химиопрофилактика;
• организация текущей дезинфекции, обучение больного и контактных лиц санитарным и гигиеническим правилам и методам дезинфекции;
• оформление заявки для заключительной дезинфекции;
• оформление документов на улучшение жилищных условий;
• определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета;
• заполнение и динамическое ведение карты наблюдения очага, отражающей его характеристику и перечень проводимых мероприятий.
Обязанности органа санитарно-эпидемиологического надзора по разделу работы в очагах туберкулеза:
• проведение первичного эпидемиологического обследования очага, определение его границ и разработка плана оздоровления (совместно с фтизиатром);
• ведение необходимой учетной и отчетной документации эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза;
• оказание фтизиатрам помощи в организации и проведении противоэпидемических мероприятий в очаге;
• динамическое наблюдение за очагом, внесение дополнений и изменений в план мероприятий;
• контроль за своевременностью, качеством и полнотой проведения в очаге комплекса противоэпидемических мероприятий;
• эпидемиологический анализ ситуации в очагах туберкулеза по району в целом, оценка эффективности работы в очагах на обеспечиваемой территории и обсуждение совместно с фтизиатрами результатов этой работы.
В небольших населенных пунктах, которые значительно удалены от территориальных противотуберкулезных диспансеров, все противоэпидемические мероприятия должны выполнять специалисты общей амбулаторно-поликлинической сети при методической помощи фтизиатра диспансера и эпидемиолога. Первичное посещение места проживания впервые выявленного больного туберкулезом участковый фтизиатр и эпидемиолог проводят в течение 3 дней после установления диагноза. У больного и членов его семьи уточняют адрес постоянного места жительства, выясняют возможность проживания по другим адресам. Собирают уточненные сведения о профессии больного, месте работы (учебы), в том числе по совместительству. Выявляют контактных лиц, детально оценивают условия быта, уровень санитарно-гигиенических навыков больного, членов его семьи и других контактов. Интересуются самочувствием лиц, контактирующих с больным, информируют их о сроках и содержании предстоящего обследования на туберкулез и плане оздоровительных мероприятий, акцентируя внимание на противоэпидемических мерах. В ходе первичного эпидемиологического обследования очага решают вопрос о необходимости госпитализации и возможности изоляции больного в домашних условиях (выделение отдельной комнаты или ее части, отгороженной ширмой; обеспечение больного индивидуальной кроватью, полотенцем, бельем, посудой). При посещении очага заполняют карту эпидемиологического обследования и наблюдения туберкулезного очага по форме, единой для противотуберкулезных диспансеров и органов Госсанэпиднадзора.
Служба Госсанэпиднадзора осуществляет контроль за госпитализацией больного, выделяющего МВТ. В первую очередь подлежат госпитализации больные, которые по роду своей профессиональной деятельности соприкасаются с большими группами людей в условиях, допускающих быструю передачу инфекции. К ним относятся работники детских учреждений, детских лечебно-профилактических учреждений, школ, профессионально-технических училищ и других специальных учебных заведений, предприятий общественного питания, торговли, городского транспорта, сотрудники библиотек, сферы обслуживания, а также лица, работающие или проживающие в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах.
Полное первичное обследование контактных лиц должно быть проведено в течение 14 дней с момента выявления больного туберкулезом. Обследование включает осмотр фтизиатра, туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ, флюорографию органов грудной клетки, клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагностического материала производят его исследование на МВТ. При подозрении на внелегочную локализацию туберкулезного поражения проводят необходимое дополнительное обследование. Сведения о контактных по туберкулезу лицах диспансер передает в поликлинику и здравпункт или медсанчасть по месту работы или учебы лиц, контактирующих с больным туберкулезом. Лицам молодого возраста с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ проводят ревакцинацию БЦЖ. Детям, подросткам и взрослым, находящимся в контакте с бактериовыделителями, назначают химиопрофилактику.
Дезинфекционные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции — необходимый компонент санитарной профилактики туберкулеза. При их проведении важно учитывать высокую устойчивость МВТ к факторам внешней среды. Наиболее губительно воздействуют на микобактерии ультрафиолетовое облучение и хлорсодержащие дезинфицирующие средства. Для дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции в основном применяют 5 % раствор хлорамина, 0,5 % раствор активированного хлорамина, 0,5 % раствор активированной хлорной извести. Если нет возможности пользоваться дезинфицирующими средствами, рекомендуется широко применять кипячение, особенно с добавлением кальцинированной соды.
Дезинфекцию в очаге туберкулезной инфекции подразделяют на текущую и заключительную. Текущую дезинфекцию организует противотуберкулезная служба, а осуществляют больной и члены его семьи. Периодический контроль за ее качеством проводит эпидемиолог. Заключительную дезинфекцию выполняет по заявке фтизиатра центр Госсанэпиднадзора при госпитализации, выезде или смерти больного либо при снятии его с учета как бактериовыделителя. Текущую дезинфекцию в очаге проводят в окружении инфекционного больного с момента его выявления. Она включает повседневную уборку помещения, проветривание, обеззараживание посуды и остатков пищи, предметов личного пользования, а также дезинфекцию биологического материала, содержащего МВТ.
В комнате больного ограничивают число предметов повседневного пользования. По возможности используют предметы и вещи, которые легко поддаются очистке, мытью и обеззараживанию. Мягкую мебель закрывают чехлами. При уборке помещения, где проживает больной, обеззараживании посуды, остатков пищи родственникам больного следует переодеваться в специально выделенную для этой цели одежду (халат, косынка, перчатки). При смене постельного белья необходимо надевать маску из 4 слоев марли. Спецодежду собирают в бак с плотно закрытой крышкой отдельно от белья членов семьи и обеззараживают. Квартиру больного ежедневно убирают ветошью, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах. Предметы сантехники, дверные ручки обеззараживают двукратным протиранием дезинфицирующим раствором. Проветривание помещения осуществляют не менее 2 раз в сутки по 30 мин. При наличии в помещении мух до дезинфекции проводят дезинсекционные мероприятия. Мягкую мебель регулярно чистят пылесосом.
После еды посуду больного, очищенную от остатков пищи, сначала обеззараживают кипячением в 2 % растворе кальцинированной соды 15 мин (без соды 30 мин) или погружением в вертикальном положении в один из дезинфицирующих растворов, а затем промывают в проточной воде. Пищевые отходы кипятят в течение 30 мин в воде или в течение 15 мин в 2 % растворе соды. Дезинфекцию пищевых отходов можно осуществлять с помощью дезинфицирующих растворов. Для этого остатки пищи заливают дезинфицирующим средством в соотношении 1:5 на 2 ч. Постельные принадлежности необходимо периодически выколачивать через мокрые простыни, которые после уборки следует прокипятить. Грязное белье больного собирают в специальный бак с плотно закрытой крышкой отдельно от белья членов семьи. Обеззараживание белья осуществляют путем замачивания в дезинфицирующем растворе (5 л на 1 кг сухого белья) или кипячением в течение 15 мин в 2 % растворе соды или в течение 30 мин в воде без добавления соды. Рекомендуется отпаривание одежды (костюм, брюки) 1 раз в неделю. Летом вещи больного следует по возможности долго держать под открытыми лучами солнца.
Предметы ухода за больным и уборочный инвентарь обеззараживают после каждого их использования дезинфицирующим средством. При наличии мокроты необходимо обеспечить ее сбор и обеззараживание. Для этого больной должен иметь 2 специальных контейнера для сбора мокроты (их часто называют плевательницами). В один контейнер больной должен собирать мокроту, а другой, заполненный мокротой, обеззараживать. Для этого контейнер с мокротой подвергают кипячению в течение 15 мин в 2 % растворе соды или без соды в течение 30 мин. Дезинфекцию мокроты можно осуществлять и путем погружения контейнера с мокротой в дезинфицирующий раствор. Время экспозиции колеблется от 2 до 12 ч в зависимости от используемого дезинфицирующего средства. При обнаружении микобактерий в выделениях больного (моче, фекалиях) их также подвергают обеззараживанию. Для этого выделения заливают или засыпают дезинфицирующими средствами, строго соблюдая указанные в инструкции рекомендации и время экспозиции.
Заключительную дезинфекцию осуществляют во всех случаях выбытия больного из домашнего очага, но не реже 1 раза в год. При перемене места жительства дезинфекцию проводят до переезда больного, когда обрабатывают квартиру или комнату с вещами, и повторно — после переезда (обработка пустой комнаты, квартиры). Внеочередная заключительная дезинфекция осуществляется перед возвращением родильниц из роддомов; перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом; в случае смерти больного от туберкулеза на дому и когда умерший не состоял на учете в диспансере. Заключительную дезинфекцию в учреждениях проводят во всех случаях выявления больного активной формой туберкулеза среди детей и подростков, а также среди сотрудников детских дошкольных учреждений, школ и им подобных учебных заведений. Она обязательна в не профилированных под туберкулез роддомах и других лечебных учреждениях при выявлении туберкулеза у рожениц и родильниц, а также у медицинских работников и лиц из числа обслуживающего персонала.
Гигиеническое воспитание больных и членов их семей — необходимое условие эффективной санитарной профилактики в очаге туберкулезной инфекции. Медицинский персонал противотуберкулезного диспансера должен обучить больного правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, правилам пользования контейнерами для мокроты и повысить его общую санитарную и медицинскую грамотность. Важно, чтобы это обучение имело уважительный характер и по возможности формировало у больного стойкую мотивацию к строгому выполнению всех правил и рекомендаций. Необходимы повторные беседы с больным, направленные на коррекцию возможных ошибок и сохранение привычки соблюдать необходимые гигиенические нормы. Аналогичную работу нужно проводить с членами семьи больного.
В условиях напряженной эпидемической ситуации велика вероятность госпитализации больных туберкулезом в учреждения общей лечебной сети, что способствует увеличению удельного веса туберкулеза во внутрибольничных инфекциях. Для предупреждения формирования эпидемического туберкулезного очага в учреждениях общей лечебной сети проводят следующие мероприятия:
• амбулаторное обследование лиц из групп высокого риска по туберкулезу;
• обследование на туберкулез всех больных, находящихся длительное время на лечении в стационарах не фтизиатрического профиля;
• оперативную локализацию и перевод источника туберкулезной инфекции в лечебные учреждения фтизиатрического профиля;
• ежегодные медицинские осмотры с флюорографией сотрудников общей лечебной сети; диспансерное наблюдение за лицами с повышенной восприимчивостью к МВТ и инфицированными;
• полноценный контроль за соблюдением установленного для лечебных учреждений санитарного режима.
• в противотуберкулезные учреждения принимают на работу лиц в возрасте не моложе 18 лет с обязательным предварительным медицинским обследованием. Последующие контрольные осмотры на туберкулез выполняются каждые 6 мес;
• лица, не инфицированные МВТ, при отрицательной реакции на туберкулин подлежат вакцинации БЦЖ. Допуск их к работе возможен только после появления поствакцинальной аллергии и соответственно формирования устойчивого иммунитета;
• при поступлении на работу и в последующем не реже 1 раза в год главный врач или заведующий отделением проводит со всеми сотрудниками инструктаж о правилах внутреннего распорядка для персонала и больных по предупреждению заражения туберкулезом;
• администрация противотуберкулезных диспансеров и стационаров под контролем службы Госсанэпиднадзора обеспечивает проведение дезинфекционных мероприятий;
• работники противотуберкулезных учреждений наблюдаются в противотуберкулезном диспансере в IVB группе учета с целью регулярных обследований на туберкулез.
В зоонозных очагах туберкулезной инфекции плановый контроль за прохождением животноводами обязательных обследований на туберкулез осуществляет служба Госсанэпиднадзора. Больных туберкулезом к работе по обслуживанию скота и птиц не допускают. Для лиц, не инфицированных МБТ, предусмотрено проведение противотуберкулезной вакцинации. Молоко от животных из неблагоприятных по заболеваемости туберкулезом ферм подвергается двойной обработке пастеризацией и подлежит контролю. Мясо и другие продукты из неблагоприятных хозяйств подвергаются термической обработке. Больные туберкулезом животные подлежат забою с тщательным контролем ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб за состоянием убойных площадок и последующим проведением оздоровительных мероприятий в неблагополучных по заболеваемости туберкулезу хозяйствах.
Динамическое наблюдение за очагом обеспечивает контроль происходящих в нем изменений и своевременную коррекцию в проведении противоэпидемических мероприятий. Ежегодно составляемый план оздоровления очага отражает организационную форму, длительность, характер лечения и его результаты, качество проводимой текущей дезинфекции и сроки заключительной дезинфекции, своевременность обследования и регулярность профилактических мероприятий в отношении контактов, а также эффективность санитарно-просветительной работы в очаге. Результаты динамического наблюдения за очагом регистрируют в эпидемиологической карте.
Принято считать, что больной туберкулезом после эффективного основного курса лечения, но не ранее чем через 12 мес после прекращения бактериовыделения, не представляет эпидемической опасности. Отсутствие выделения микобактерий необходимо подтвердить двумя последовательными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком 2—3 мес. Нужны также рентгенотомографические данные о закрытии полости распада. При наличии отягощающих факторов для подтверждения отсутствия бактериовыделения необходимо дополнительное наблюдение в течение 6—12 мес. Такими факторами являются неудовлетворительные жилищно-бытовые условия у больного, алкоголизм, наркомания и психические расстройства, наличие в очаге детей, подростков, беременных женщин, несоблюдение больным гигиенических норм.
Наблюдение за контактными лицами осуществляют в течение всего срока выделения больным МВТ. После излечения (или выезда) больного и снятия его с учета как бактериовыделителя ранее сформировавшийся очаг туберкулезной инфекции сохраняет опасность и требует контроля в течение 1 года. В случае летального исхода заболевания наблюдение за очагом продолжают еще 2 года.
